Mesdames et Messieurs,
En clôture de notre troisième convention du projet centriste, je veux tout d’abord dire que si nous avons décidé d’inscrire si tôt le thème de la santé dans notre cycle de conventions c’est parce qu’il s’agit pour nous, centristes, d’un sujet central.
C’est un sujet majeur, comme nous l’a rappelé l’étude d’opinion qui nous a été présentée par l’Institut Ipsos : la santé est la deuxième préoccupation des Français, après l’emploi, et c’est un enjeu majeur parce que comme vous le savez, comme nous l’avons vu durant toute l’après-midi, la santé c’est 11 % du PIB, c’est 215 Md€ dont environ 170 Md€ liés à l’assurance-maladie. Et donc, plus que la masse, c’est une dépense socialisée, ce qui veut dire qu’à travers la question de la santé, il y a la question des prélèvements obligatoires. C’est un enjeu collectif, mais qui repose sur des comportements individuels. C’est donc là toute la difficulté de cette sorte de « ligne de crête » qu’il nous faut trouver.
Je remercie Claude LETEURTRE et Jean-Luc PREEL pour le travail considérable qu’ils ont effectué. Je dois reconnaître qu’il n’y a pas sujet plus compliqué ; on répète la même chose depuis 20 ans : j’avais vu Claude Le Pen et bien d’autres il y a une dizaine d’années, quand j’étais en charge du projet à l’UDF, pour une autre campagne présidentielle. En même temps, beaucoup de choses ont évolué : il y a eu beaucoup de transformations
Mesdames et Messieurs,
J’ai beaucoup écouté, beaucoup travaillé. Je suis également allé sur le terrain. Je me suis rendu il y a quelques jours à l’hôpital Clairval, un établissement de la Générale de Santé. Je constate qu’en dépit de chapelles considérables, il existe tout de même une analyse globalement partagée par chacun des intervenants à notre convention d’aujourd’hui.
Dans le prolongement de nos débats de cet après-midi, et dans la perspective du projet politique que nous présenterons aux Français à l’automne 2011, je voudrais tracer devant vous quelques pistes de réflexion.
1. Le financement de notre système de santé
Au risque d’être iconoclaste – mais j’ai été ravi de constater que M. Claude LE PEN était sur la même position – j’entends défendre l’idée que la question de l’équilibre de l’assurance-maladie et de l’avenir et de la pérennité de notre système de santé – que 80 % des Français estiment être un bon système, ce qui mérite d’être souligné dans un pays aussi démoralisé et anxieux sur son avenir – n’est pas un problème de dépenses mais un problème de recettes.
Autrement dit, comment la France peut-elle retrouver une économie compétitive ? Dans une économie de marché, dans une économie qui marche : les dépenses de santé, ce n’est pas un problème. La question de la santé, c’est d’abord une problématique de recettes, simplement de faire en sorte que nous soyons un pays compétitif et performant.
J’ajoute que la croissance des dépenses de santé n’est pas contradictoire avec la performance d’une économie. Prenez l’exemple des Etats-Unis ; ce pays consacre 16 % de son PIB à la santé. Et qu’on ne vienne pas dire qu’il y a une grande différence entre les prélèvements obligatoires de la France et les primes d’assurance aux Etats-Unis. Quelle différence, en effet, entre une prime « pseudo-obligatoire » et un prélèvement obligatoire stricto sensu ? Aucune ; c’est exactement la même chose. Dans les deux cas de figure, il s’agit d’un système dans lequel on prélève des acteurs économiques pour alimenter un système privé ou public.
La croissance des dépenses de santé n’est pas incompatible avec la performance économique. J’ai parlé des Etats-Unis mais je pourrai aussi évoquer l’Allemagne qui a un niveau de dépenses de santé similaire au nôtre. Ce n’est donc pas un problème pour l’activité elle-même, que les dépenses de santé croissent et un certain nombre d’économistes considèrent qu’il s’agit d’un facteur de croissance.
Je souhaite également porter l’idée que nous devons faire de la France un pôle d’excellence majeur en Europe en matière santé au même titre que l’est Singapour pour le continent asiatique. La santé est une activité non délocalisable et nous devons pouvoir attirer chez nous toutes celles et ceux, étrangers, qui souhaitent se faire soigner dans les meilleures conditions. On appelle cela souvent le « tourisme médical » ; je n’aime pas cette expression parce qu’elle a un côté un peu léger, mais je suis intimement convaincu que la France peut en faire un facteur d’emploi et de croissance.
En résumé :
- La croissance de dépenses de santé n’est pas incompatible avec la performance économique ;
- elle est elle-même facteur de croissance, au moins dans la performance de chacun d’entre nous parce que nous sommes en bonne santé ;
- nous pouvons en faire un élément d’excellence dans la répartition internationale du travail ;
- J’ajoute enfin que si la France avait été économiquement performante, nous n’aurions pas aujourd’hui la CRDS et nous n’aurions pas intégré 130 Md€ supplémentaires au sein de la CADES. Si nous avions connu le même taux de croissance que les pays les plus dynamiques de la zone euro, nous aurions eu entre 1995 et aujourd’hui – ou 2008, en mettant de côté la crise du système bancaire et financier –un PIB de 15 à 20 % supérieur à son niveau actuel. Concrètement, cela signifie, si nous estimons notre PIB actuel d’environ 2 000 Md€, que nous aurions un PIB aux alentours de 2 300 ou 2 400 Md€. Si vous prélevez sur ce chiffre un même taux de prélèvement obligatoire, au lieu de le faire sur les 1 900 Md€ de notre richesse, vous auriez aujourd’hui des recettes dédiées à l’assurance-maladie entre 15 et 20 Md€ supplémentaires à celles actuelles. Si vous y ajoutez en plus, comme le faisait remarque Claude LE PEN, l’élasticité positive entre l’emploi et la croissance, c’est-à-dire plus d’emploi avec plus de croissance, vous auriez un système équilibré qui dégagerait même des marges pour répondre à un certain nombre de problématiques nouvelles.
C’est pourquoi je voudrais que nous analysions notre projet sur la santé à partir de ce postulat : les dépenses de santé ne sont pas incompatibles avec la performance économique et si la performance économique est là, la pérennité de l’assurance-maladie devient une question secondaire.
Mesdames et Messieurs,
Si la question de la santé n’est pas une question de dépenses, en revanche, il nous reste à savoir quelle est la recette qui finance le système.
Au Nouveau Centre, nous portons depuis des années, l’idée que nous ne pourrons pas continuer à faire financer notre système de protection sociale par des cotisations pesant sur le travail. Nous ne cessons de dire qu’il nous faut protéger ce bien si précieux et si difficile à préserver qu’est le travail et le décharger d’un certain nombre de prélèvements obligatoires pour améliorer d’une part, la compétitivité des entreprises et d’autre part, le pouvoir d’achat des salariés. Je vous rappelle cette étude menée par AT KEARNEY qui est plus éclairante que tous les grands débats politiques : le président d’Air France a demandé il y a quelques mois à ce grand cabinet de conseil de lui fournir les explications sur la différence de résultats entre Air France et ses trois grands concurrents européens.
Air France réalise environ 950 M€ de résultats en moins que Lufthansa, British Airways et KLM sur un seul facteur, qui est le poids des prélèvements sociaux. C’est-à-dire que si Air France délocalise son siège aux Pays-Bas puisque l’entreprise est mariée avec KLM, elle réaliserait immédiatement 950 M€ de résultats supplémentaires : quand Air France paie son hôtesse 100, elle lui coûte 150 pour un salaire d’un peu moins de 80, alors que cette même hôtesse chez KLM, British Airways ou Lufthansa coûte 121, 123 ou 124 pour un salaire brut de 100. Je dis clairement qu’il nous faut porter l’idée que l’assurance-maladie doit être financée en partie par la CSG, à hauteur d’environ 50Md€ et en partie par un impôt sur la consommation. Cet impôt sur la consommation sera, pour nous, un moyen de faire financer une partie de notre protection sociale quand nous achèterons un produit chinois indien ou provenant d’un pays à faible protection sociale.
A travers notre projet, nous devons défendre l’idée soit d’un impôt unique, soit d’un couplage d’un impôt sur la consommation avec un impôt dédié à l’environnement du type « fiscalité carbone ». Ainsi, notre protection sociale, et notamment notre assurance-maladie, pourront reposer sur des prélèvements obligatoires autres que ceux liés seulement au travail.
Je voudrais à présent évoquer l’importante question du reste à charge.
J’ai compris vos réticences, aux uns et aux autres, mais je vais proposer aussi à Claude LE PEN de rejoindre Les CENTRISTES parce que, comme lui, je considère que ce n’est pas risquer de fractionner notre consensus national sur la question de l’assurance-maladie que de proposer que nous ne soyons pas remboursés exactement de la même façon en fonction du revenu. Je ne trouve absolument pas choquant que quelques centaines d’euros ne soient pas remboursées parce que votre niveau de ressources permet de considérer qu’il s’agit d’une dépense de consommation courante. En revanche, que nous améliorions le remboursement pour celles et ceux qui sont aujourd’hui dans la peine en termes de pouvoir d’achat – je pense aux ouvriers, aux employés, à la cohorte des smicards, – qu’ils puissent au contraire avoir un reste à charge plus faible ou tout du moins que ce reste à charge ne soit pas amené à augmenter ou que ce reste à charge soit proche de zéro quand il s’agit des affections de longue durée – parce que nous tous, élus que nous sommes, avons un certain nombre de nos compatriotes qui viennent nous voir dans nos bureaux, à la mairie ou dans nos permanences, pour nous expliquer que dans le cadre de l’ALD, il leur reste un certain nombre de dépenses liées à des soins connexes à leur affection longue durée qu’il leur est extrêmement difficile de les financer. Je considérerai cela comme une mesure d’équité extrêmement raisonnable et que les français comprendraient. Ce serait un beau geste de solidarité que de considérer que ceux de nos compatriotes qui perçoivent les revenus les plus élevés prennent à leur charge une partie plus importante de leurs dépenses de santé, à hauteur de 500 € ou 1 000 € par exemple.
2. Une nouvelle méthode pour mieux organiser le débat national sur les questions de santé
Il nous faut repenser l’organisation du débat national sur les questions de santé. J’en suis convaincu lorsque j’observe le nombre de personnes et d’institutions qui interviennent sur la santé : Parlement, Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, Haute autorité de santé, ARS, différentes missions… Je suis convaincu qu’il y a trop de pilotes dans l’avion et que le débat n’intègre pas assez ceux pour qui le système de santé est prévu, les patients.
Je souhaiterais pour ma part, que nous ayons un système ou une organisation qui permette en permanence au pays de débattre sur l’évolution de ce système d’assurance-maladie et que cette organisation du débat permette aux patients, aux citoyens, d’y participer pleinement dans une enceinte qui serait la caisse de résonance permanente des problématiques liées à l’évolution de notre système d’assurance-maladie. Il nous faut un système dans lequel une vision sur le long terme nous soit possible. Il nous faut un système plus démocratique et plus représentatif pour que le débat ne soit plus seulement vertical, mais devienne au contraire un débat horizontal.
3. La formation
Le temps est venu de repenser la formation des médecins. J’ai, au sein de ma famille, une dizaine de médecins : généraliste, spécialiste, responsable du service du CHU, interne, dans le secteur public ou privé. Cela va du radiologue, le plus haut sur l’échelle des revenus, au généraliste.
Si l’on considère que l’homme est au cœur de l’organisation d’un système de santé, il faut changer en profondeur l’organisation et la sélection à l’entrée de l’université et au moins, de faire en sorte que celles et ceux qui passent le cap de la première année de médecine bénéficient d’un enseignement en humanités. Si l’on considère que le médecin est le prêtre des temps modernes, le réceptacle de toutes les souffrances de la société moderne, il doit avoir un bagage culturel et intellectuel en humanités et en sciences humaines, et pas seulement un enseignement scientifique. Il conviendrait aussi de réserver une large place à l’enseignement de l’économie : les médecins sont de grands prescripteurs de dépenses publiques ; ils doivent donc avoir une culture économique indispensable à l’exercice de leur mission.
Par ailleurs, je m’interroge sur l’organisation du numerus clausus : nous sommes dans une situation abracadabrantesque, pour reprendre un mot célèbre, où on interdit à de jeunes gens qui en ont la vocation de devenir médecins, infirmiers ou kinésithérapeutes quand, dans le même temps, on pille l’Afrique et l’Europe centrale de leurs médecins.
Je demande simplement une chose : qu’on adapte le numerus clausus en fonction des besoins. Lors de mon déplacement à l’Hôpital Clairval de la Générale de Santé, on m’a redit combien recruter une infirmière relevait aujourd’hui de l’exploit. Je demande des numerus clausus régionaux pour faire en sorte de doper le nombre de personnels médicaux ou paramédicaux là où il y en a le plus besoin, mais qu’on adapte le numerus clausus au moins au niveau national, en fonction des besoins plutôt que de faire venir en France des personnes qui sont si utiles dans leur pays d’origine.
Plus globalement, la formation médicale doit laisser plus de place aux généralistes par rapport aux spécialistes. Je crois savoir que cette idée est communément admise par les médecins, sauf que le tropisme de la spécialité l’emporte toujours sur le caractère généraliste du métier.
Dans le cadre du LMD, je trouve particulièrement intéressante l’idée de pouvoir former des auxiliaires de santé de niveau master qui seraient auprès des médecins, dans le cadre de la réorganisation des maisons de santé. Cela suppose bien entendu de s’organiser avec les infirmiers qui ont également un rôle important à jouer. Mais il doit y avoir une nouvelle répartition des compétences des uns et des autres, ce qui impose à mon sens de développer, à la fois pour les services d’urgence et ces maisons de santé, un nouveau métier qui soit intermédiaire entre ce que nous connaissons aujourd’hui avec les infirmiers et les médecins : les uns pouvant se hisser vers le haut et les autres trouvant une nouvelle place dans le cadre d’une nouvelle formation.
Je voudrais enfin formuler une dernière proposition : permettre aux internes d’effectuer une partie de leur formation et de leurs stages dans les cliniques privées. Il nous faut lever les réticences actuelles.
4. Démographie médicale et fracture territoriale
Après les grands principes qui doivent guider notre réflexion et nos propositions sur le financement et sur la formation, j’en viens à la fracture territoriale qui est l’une des grandes inégalités.
La question n’est pas tant celle du nombre des médecins – même si Jean-Luc Préél souligne à juste titre la question du temps médical – que de leur répartition sur le territoire. Sur ce point, je suis en désaccord avec le président de la CSMF quand il affirme que des mesures coercitives ne régleront pas le problème. Je suis au contraire convaincu que l’Etat doit prendre ses responsabilités pour faire en sorte qu’un aménagement du territoire intègre cette donnée simple : chacun d’entre nous doit pouvoir bénéficier d’une offre de soins à proximité de son domicile, que je propose de fixer à 30 minutes au maximum de son lieu d’habitation. Cette règle des 30 minutes devrait pouvoir se vérifier sur l’ensemble du territoire.
Par ailleurs, je ne vois pas pourquoi nous ne serions pas dissuasifs sur le conventionnement de nouvelles installations dans des zones de surpopulation médicale ; je ne vois pas ce qui l’empêche et je n’arrive pas à comprendre les réticences sur ce sujet. Qu’il faille une palette de recettes et de moyens, probablement, qu’il faille en même temps encourager la prise en charge d’un certain nombre d’éléments administratifs dans les maisons de santé, en zone rurale pour le favoriser, pourquoi pas. Il nous faut ainsi favoriser le développement de bourses comme troisième instrument mais, me semble-t-il, nous devrions d’abord et avant tout considérer que le conventionnement est un instrument au profit d’une politique qui veille à combler la fracture territoriale qui s’accroît aujourd’hui dans notre pays.
5. Revaloriser la profession de médecin généraliste
Il me semble indispensable que la chaîne de soins soit redéfinie et que nous ayons un nouveau partage de compétence. Il nous faut revaloriser la profession de médecin généraliste qui reste la pierre angulaire de notre système de santé.
Le travail d’écoute a un prix et il faut donner les moyens au généraliste d’assurer son revenu tout en prenant le temps de l’écoute de ses patients. Nous qui sommes élus, nous savons mieux que quiconque que la souffrance sociale ou personnelle est déjà en partie soulagée dès lors que l’on prend le temps de l’écouter. Je préfère un médecin qui prend le temps de l’écoute pour finalement ne prescrire que deux médicaments ou un examen plutôt que d’être obligé d’accumuler un certain nombre de consultations l’amenant à prescrire 10 ou 15 examens ou médicaments parce qu’il faut faire vite.
Dans une démarche de reconnaissance de la médecine générale comme une « spécialité » à part entière – à l’instar de la « médecine interne » dans les pays anglo-saxons – je propose l’alignement du C (la rémunération d'une consultation de généraliste) sur le CS (la rémunération d'une consultation d'un spécialiste).
Il convient également de revaloriser le métier d’infirmier. En vertu de quoi le déplacement d’un infirmier serait moins bien rémunéré que le déplacement d’un médecin. Je ne comprends toujours pas pourquoi le véhicule de l’infirmier consommerait moins d’essence que celui du médecin !
6. L’hôpital
Beaucoup de choses se sont améliorées : les durées d’hospitalisation se sont réduites, la chirurgie ambulatoire s’est développée Je crois qu’il faut que les pouvoirs publics continuent à inciter au développement de la chirurgie ambulatoire, nous sommes à environ 30 % en France contre 80 % aux Etats-Unis. Dans l’entre-deux, nous ferons des gains de productivité considérables sur l’ensemble de notre système de santé et nous devons donc être ceux qui défendent l’accroissement de la chirurgie ambulatoire.
Nous devons aussi être ceux qui défendent, dans les débats parlementaires, le développement de la e-médecine. Pourquoi tant de réticences sur ce sujet ?
J’ai été ministre de la défense, je sais ce que représente la e-médecine quand vous avez des soldats en opérations extérieures et un service de santé des armées qui peut s’appuyer sur le réseau satellite pour faire un diagnostic, transmettre des images et bénéficier de l’analyse des plus grands médecins du service de santé des armées. Je ne comprends pas pourquoi nous n’allons pas plus vite vers le développement de la e-medecine et je propose que dans notre projet, nous ayons un certain nombre de pistes très clairement identifiées pour développer la e-médecine, à la fois pour l’ambulatoire et la médecine hospitalière.
Evoquer l’hôpital, c’est également parler d’évaluation. Comme tout le monde, j’ai connu les vagues de protestation face à la fermeture annoncée de services de maternité de ma circonscription. Aujourd’hui, tous nos compatriotes ont compris qu’il vaut mieux se faire soigner 20 kilomètres plus loin que l’hôpital le plus proche parce que le chirurgien fera des centaines d’actes par an, plutôt que d’être dans les mains d’un chirurgien qui n’en fait pas plus de 10 ou 20 opérations dans un domaine. Je demande de la transparence et que nos compatriotes soient en mesure de connaître précisément la qualité du service rendu et par ailleurs, à travers cette évaluation, de favoriser les réorganisations qui s’imposent. On nous dit toujours qu’il faut fermer 30 000 à 40 000 lits de court séjour pour faire du soin ambulatoire ou palliatif. Avec un système d’évaluation performant et crédible, nous améliorerons l’information des patients, parce que l’une des grandes inégalités face au système de santé, ce n’est pas tant la rémunération mais le fait que certains, et pas d’autres, ont accès à l’information. Nous devons proposer un système qui ne repose pas sur la publication annuelle de magazines mais au contraire, sur un système structurellement transparent et connu de tous nos compatriotes.
7. Les médecines alternatives ou complémentaires
Je suis convaincu qu’une politique de prévention efficace passe également par la prise en compte des médecines alternatives ou complémentaires qui sont, pour moi, autant d’actes de prévention que ce dont on parle régulièrement. Je pense par exemple à l’ostéopathie, à la phytothérapie ou à l’acupuncture qui permettent de générer des économies sur le long terme. Deux séances d’acupuncture ou une bonne phytothérapie sont susceptibles d’éviter des dépenses de santé bien plus considérables à court ou moyen terme. Je souhaite que notre formation politique réfléchisse à une intégration de ces médecines dans la couverture du risque santé.
Mesdames et Messieurs,
Voici les pistes que je voulais tracer devant vous. Nous devons à présent nous attacher à construire un projet novateur sans réinventer ce qui existe déjà et qui fonctionne. Notre objectif n’est pas de nous inscrire dans une démarche uniquement comptable de retour à l’équilibre du système par la réduction de la dépense, mais de proposer un projet politique cohérent et performant qui permettre à notre système de santé de retrouver l’équilibre par la performance et la compétitivité de notre économie.
Ce qui veut dire – et ce sera ma conclusion – que nous devons fixer dans notre projet politique une règle simple : que la loi de financement de sécurité sociale ne saurait être votée si elle ne prévoit pas une dépense de santé en équilibre. Il n’y a aucune raison que nous fassions payer nos feuilles de sécurité sociale et nos médicaments par nos petits enfants ou arrière-petits enfants, comme c’est le cas avec la CADES. Nous devons nous astreindre à cette règle cardinale selon laquelle le budget de santé est voté chaque année en équilibre.
Je vous remercie.
